Директору	МБОУ «Школа № 1»	
Ивановой Анне Ивановне	

Заявление

Я,	В	И	Т	Ю	К	О	В																	
       фамилия	
	И	Г	Н	А	Т																				
имя		
	А	Н	Д	Р	Е	Е	В	И	Ч																
отчество		
Дата рождения:	1	5		0	8		2	0	0	4	
											
Наименование документа, удостоверяющего личность
паспорт	
Серия	5	6	4	4		Номер	1	2	3	4	5	6	
													
Пол	Х	Мужской			 Женский	
													
Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом
сочинении	Х	изложении		
для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования.

Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:
V	Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии	
	Оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы	

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности
психофизического развития:
V	Увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложениaaя) на 1,5 часа	
	–	
		
	(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие
состояние здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским показаниям и др.)	

Согласие на обработку персональных данных прилагается.
C Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения) ознакомлен(а).
Подпись заявителя	Витюков	 /	Витюков Игнат Андреевич	(Ф.И.О.)	
					
«	18	»	октября	20	23	г.	

Контактный телефон:	8	9	1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Регистрационный номер